نگهداشت نیروی پرستاری یکی از چالش‌های بنیادین نظام سلامت در ایران و جهان است. این یادداشت با هدف بررسی عوامل مؤثر بر تصمیم پرستاران برای ماندن یا ترک خدمت، با تمرکز بر زمینه‌های ساختاری، روان‌شناختی و نهادی نگاشته شده‌است. داده‌ها و شواهد نشان می‌دهند که عواملی چون کمبود نیرو، فرسودگی شغلی، فقدان امنیت شغلی، فشار کاری بالا و عدم توازن میان تلاش و پاداش، از مهم‌ترین دلایل ترک خدمت پرستاران به شمار می‌روند. در این میان، خصوصی‌سازی فاقد زیرساخت حمایتی کافی، به ناپایداری شغلی و کاهش تعهد سازمانی منجر شده است. به منظور بهبود وضعیت نگهداشت پرستاران، راهکارهایی چون تقویت فرهنگ مشارکتی ، بهبود قراردادهای کاری، افزایش امنیت شغلی، بازنگری در نظام پاداش‌دهی، و ارتقاء سرمایه اجتماعی درون‌سازمانی پیشنهاد می‌شود.
مقدمه
تأمین نیروی انسانی کافی برای پاسخ‌گویی به نیازهای خدمات بالینی، یکی از الزامات کلیدی نظام‌های سلامت کارآمد است. با این حال، در بسیاری از کشورها، دسترسی به نیروی کار مورد نیاز به‌صورت پایدار فراهم نیست. در دو دهه‌ی اخیر، کمبود نیروی پرستاری به یک بحران جهانی تبدیل شده‌است. برای نمونه کشور چین با کمبود بیش از پنج میلیون پرستار مواجه بوده و در ایالات متحده آمریکا حدود ۱۲۶ هزار پست پرستاری خالی گزارش شده‌است [۱].
همه‌گیری کووید-۱۹ نقش حیاتی نیروی انسانی در حوزه سلامت، به‌ویژه پرستاران را بیش از پیش نمایان ساخت به طوری که این بحران، بسیاری از کشورها را متوجه اهمیت سرمایه انسانی در مراقبت‌های سلامت کرد. در این میان، ایران تنها کشور منطقه است که نیازهای پرستاری خود را به‌طور کامل از منابع داخلی تأمین می‌کند [۲]. با این‌حال، تداوم این وضعیت مستلزم بازنگری در سیاست‌های جذب، نگهداشت و ارتقای شرایط کاری پرستاران خواهد بود.
۱. عوامل مؤثر بر ترک خدمت و ناپایداری شغلی پرستاران
افزایش سن جمعیت، پیچیده‌تر شدن بیماری‌ها و تخصصی شدن روش‌های درمانی، موجب شده نیاز به پرستاران ماهر در بخش‌های مختلف بیمارستانی به‌طور چشم‌گیری افزایش یابد. در بسیاری از کشورها، استاندارد نسبت پرستار به تخت بیمارستانی حدود ۱.۸ است؛ اما در ایران این نسبت نزدیک ۱ گزارش شده است که به‌مراتب پایین‌تر از سطح مطلوب محسوب می‌شود. در بخش‌هایی مانند بخش مراقبت‌های ویژه سوختگی یا جراحی قلب باز، این نسبت باید افزایش یابد؛ چراکه بیماران نیازمند مراقبت‌های جسمی و روانی فشرده‌تری هستند [۲].
در ایران، نرخ ترک خدمت در میان کادر درمان حتی در شرایط عادی بین ۱۵ تا ۳۶ درصد تخمین زده شده و در سال ۲۰۱۹، همزمان با همه‌گیری کووید-۱۹، این رقم به حدود ۳۵ درصد رسیده‌است. فرسودگی شغلی به‌ویژه در بخش‌های مراقبت ویژه، به‌عنوان عامل مؤثری در افزایش تمایل به ترک خدمت شناخته شده‌است. در این دوره، مطالعه‌ای بر روی بیمارستان‌های دولتی تهران نشان می‌دهد که ۳۹ درصد از پزشکان و ۴۲ درصد از پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه درخواست انتقال به سایر بخش‌ها را ارائه کرده‌اند [۴].
همچنین، شرایط کاری چالش‌برانگیزی مانند حجم بالای کار، نبود استقلال حرفه‌ای، نارضایتی از سطح دستمزد، و فشارهای خانوادگی از جمله دلایلی هستند که موجب تعدیل یا جابجایی نیروی پرستاری شده‌اند. گسترش فناوری‌های نوین، پیچیدگی و پراکندگی پروتکل‌های درمانی، و مشارکت پررنگ در تیم‌های درمانی بدون دریافت جایگاه حرفه‌ای متناسب، از دیگر عواملی است که به فرسایش شغلی در میان پرستاران انجامیده‌اند [۲,۳]. سطح پایین رضایت شغلی -که با عواملی همچون دستمزد ناکافی، نبود فرصت‌های پیشرفت، حجم بالای کار و استرس مرتبط است- نقش مهمی در افزایش تمایل پرستاران به ترک شغل ایفا می‌کند. افزون بر این، برخی مطالعات نشان داده‌اند که «نظارت بیش‌ازحد» از سوی سرپرستاران نیز می‌تواند یکی از دلایل مؤثر در تصمیم پرستاران برای ترک سازمان باشد [۴]. مجموعه‌ی این عوامل می‌تواند پرستاران را به سمت ترک کامل حرفه، اشتغال در بخش خصوصی، یا مهاجرت به خارج از کشور سوق دهد.
۲. خصوصی‌سازی و تأثیر آن بر ثبات شغلی پرستاران
مقایسه بین بیمارستان‌های دولتی و خصوصی نشان می‌دهد که در برخی مقیاس‌ها نظیر «کنترل محیط کاری» و «روابط بین پزشک و پرستار»، بیمارستان‌های خصوصی عملکرد بهتری از خود نشان داده‌اند. این تفاوت را به مزیت رقابتی بیمارستان‌های خصوصی می‌توان نسبت داد؛ سازمان‌هایی که برای بقا در بازار، ناگزیر از بازنگری مستمر در فرایندهای کاری خود هستند تا بتوانند خدماتی با کیفیت بالا و هزینه پایین ارائه دهند. با این حال، روند خصوصی‌سازی در نظام سلامت ایران، عمدتاً تحت عنوان‌هایی مانند «افزایش بهره‌وری» و «کاهش هزینه‌ها» صورت گرفته است. این سیاست‌ها، در عمل به کاهش تعداد نیروی انسانی، افزایش بار کاری، و فشردگی شیفت‌های پرستاران منجر شده‌اند که نتیجه آن کاهش کیفیت مراقبت‌های بالینی و نارضایتی پرستاران بوده است [۵].
یکی از نمودهای بارز این وضعیت، افزایش میزان اضافه‌کاری اجباری برای پرستاران است. این بار کاری مضاعف، نه‌تنها موجب خستگی جسمی و روانی، بلکه باعث افزایش غیبت‌های کاری و بروز حوادث شغلی نیز شده‌است. [۳]. در چنین شرایطی، از پرستاران انتظار می‌رود با وجود محدودیت‌های موجود، خدمات با کیفیت ارائه دهند، از مددجویان حمایت کنند و حتی وظایفی فراتر از شرح شغل رسمی خود را بر عهده گیرند. این پرسش اساسی مطرح می‌شود که آیا تفاوت میان محیط‌های کاری (دولتی یا خصوصی) می‌تواند بر متغیرهای روانی-اجتماعی پرستاران و به‌ویژه بر تصمیم آنان به ماندن یا ترک خدمت تأثیرگذار باشد؟ بررسی این رابطه، به درک بهتر از تأثیر محیط سازمانی بر نگهداشت نیروی پرستاری کمک می‌کند [۵].
۳. محیط کاری و نقش آن در نگهداشت نیروی پرستاری
از مهم‌ترین عوامل مؤثر بر عملکرد شغلی و پایداری نیروی انسانی در سازمان‌ها، میزان تعهدسازمانی کارکنان است. تعهد سازمانی به‌معنای تمایل فرد به باقی‌ماندن در سازمان و انجام وظایف حتی در شرایط دشوار، تعریف می‌شود. کاهش این تعهد با پیامدهایی مانند افزایش غیبت، کاهش سلامت روانی کارکنان و تمایل به ترک خدمت همراه است. مطالعات نشان داده‌اند که در سازمان‌هایی که از کارکنان خود حمایت می‌کنند -اعم از توجه به رفاه، امنیت شغلی و توسعه شغلی- کارکنان خود را بخشی از سازمان می‌دانند و وفاداری بیشتری از خود نشان می‌دهند. این پدیده به‌عنوان حمایت ادراک‌شده سازمانی شناخته می‌شود و یکی از پیش‌نیازهای تعهد سازمانی است.
در سال‌های اخیر، با گسترش خصوصی‌سازی در بخش سلامت، موضوع «فرهنگ مشارکتی» در سازمان‌ها بیش از پیش اهمیت یافته است. فرهنگ مشارکتی به سازکاری اطلاق می‌شود که در آن کارکنان در تصمیم‌گیری‌های سازمانی نقش فعال‌تری دارند. چنین فرهنگی، هم‌راستا با حمایت سازمانی، می‌تواند احساس تعلق را در پرستاران افزایش دهد و انگیزه‌ی ادامه همکاری را تقویت کند. همچنین، متغیرهایی مانند نوع محیط کاری، امنیت شغلی و میزان شفافیت سیاست‌های سازمانی از جمله مؤلفه‌هایی هستند که می‌توانند بر تعهد سازمانی و در نتیجه بر نگهداشت نیروی پرستاری تأثیرگذار باشند.
۱-۳. تعهد سازمانی و حمایت ادراک‌شده: پیش‌نیازهای نگهداشت
در سازمان‌های خصوصی، ساختار قدرت و تصمیم‌گیری اغلب در اختیار مالکان یا سهام‌داران است. فقدان شفافیت در سیاست‌های سازمانی و وجود محدودیت در اختیارات کارکنان، زمینه‌ساز بروز ابهام شغلی و تعارض نقش می‌شود. این وضعیت، به‌ویژه در مراکز درمانی، می‌تواند بر کیفیت خدمات پرستاری تأثیر منفی گذاشته و تعهد حرفه‌ای را تضعیف کند. در اغلب بیمارستان‌های خصوصی، استخدام‌ها به‌صورت قراردادی و غیردائمی صورت می‌گیرد که ناامنی شغلی را برای کارکنان افزایش می‌دهد. شرایط کاری ناپایدار، فقدان چشم‌انداز شغلی مشخص و استرس ناشی از فشارهای مدیریتی، همه عواملی هستند که بر تمایل پرستاران به ماندن در سازمان تأثیر می‌گذارند. با این حال، اگر در چنین محیط‌هایی حمایت سازمانی به‌درستی تجربه شود -یعنی کارکنان احساس کنند که سازمان به رفاه، پیشرفت و امنیت آن‌ها اهمیت می‌دهد- امکان ایجاد و تقویت تعهد سازمانی وجود خواهدداشت.
مطالعه‌ای توسط دارمی و همکاران (۱۳۹۱) روی پرستاران بیمارستان‌های خصوصی و دولتی شهر اصفهان، نشان داد که میان حمایت سازمانی ادراک‌شده و فرهنگ مشارکتی (متغیرهای مستقل) و تعهد سازمانی (متغیر وابسته) در هر دو نوع بیمارستان رابطه معناداری وجود دارد. همچنین، در بخش دولتی نمرات حمایت سازمانی و هر سه بُعد تعهد سازمانی -اعم از «هنجاری» احساس وظیفه یا الزام اخلاقی به ماندن در سازمان، «عاطفی» دلبستگی احساسی به سازمان و «مستمر» ماندن در سازمان به دلیل هزینه‌های بالای ترک آن- به‌طور معناداری بالاتر از بخش خصوصی بود. در بخش خصوصی، تنها دو بُعد تعهد -هنجاری و مستمر- رابطه‌ی معناداری با حمایت سازمانی داشتند.
همچنین یافته‌ها نشان می‌دهند که در سازمان‌هایی که کارکنان احساس حمایت و مشارکت دارند، تعهد سازمانی افزایش می‌یابد؛ هرچند فرهنگ مشارکتی در میان دو بخش تفاوت معناداری نداشت، اما در بخش خصوصی رابطه‌ی قوی‌تری با تعهد سازمانی مشاهده شد [۵].
پرستاری حرفه‌ای است که با فشارهای روانی و جسمی شدید همراه است از جمله شیفت‌های طولانی، نبود استراحت کافی، مواجهه دائم با بیماری‌ها، و حقوق ناکافی. در محیط‌های خصوصی، پرستاران اغلب احساس می‌کنند توازنی بین تلاش (داده) و پاداش و حقوق دریافتی (ستانده) وجود ندارد. این عدم توازن، که به‌عنوان بی‌عدالتی ادراک‌شده در مبادله‌های شغلی شناخته می‌شود، یکی از عوامل مهم کاهش تعهد سازمانی است. در نهایت، می‌توان گفت که تجربه‌ی مثبت از حمایت سازمانی، می‌تواند نوعی سپر روانی در برابر فرسودگی شغلی باشد و تمایل به ترک شغل را کاهش دهد، به‌ویژه در محیط‌هایی که ثبات اقتصادی و امنیت شغلی به‌طور طبیعی فراهم نیست.
نتیجه‌گیری
نگهداشت نیروی پرستاری در نظام سلامت، نیازمند توجه همزمان به ابعاد ساختاری، سازمانی و روان‌شناختی محیط کار است. بررسی‌ها نشان می‌دهد که عواملی مانند کمبود نیروی انسانی، فرسودگی شغلی، شرایط ناپایدار استخدامی، فشار کاری بالا و نبود توازن بین تلاش و پاداش، از دلایل اصلی ترک خدمت پرستاران هستند. در این میان، سیاست‌های خصوصی‌سازی در غیاب حمایت مؤثر از کارکنان، موجب تضعیف احساس تعهد و تعلق شغلی شده‌اند.
مطالعات داخلی تأکید دارند که حمایت ادراک‌شده از سوی سازمان و فرهنگ مشارکتی می‌توانند نقش مهمی در وفاداری پرستاران ایفا کنند. در محیط‌هایی که سرمایه اجتماعی میان گروه‌های کاری افزایش یابد -یعنی روابط مبتنی بر اعتماد، مشارکت و خیرخواهی تقویت شود- نه‌تنها تمایل به ترک خدمت کاهش می‌یابد، بلکه کیفیت مراقبت نیز بهبود پیدا می‌کند و هزینه‌های ناشی از خطاها و شکست‌های فردی کاهش می‌یابد [۶].
برای تقویت نگهداشت پرستاران، سیاست‌گذاران می‌توانند از راهکارهایی چون ایجاد محیط مشارکتی، بهبود قراردادهای کاری، افزایش امنیت شغلی، بازنگری در نظام پاداش‌دهی، و ارتقاء سرمایه اجتماعی درون‌سازمانی بهره بگیرند. اجرای این اقدامات، بدون افزایش هزینه‌های مالی، می‌تواند به حفظ نیروی پرستاری، ارتقای کیفیت خدمات سلامت و کاهش هزینه‌های ناشی از گردش بالای نیروی انسانی منجر شود..
۱. Chan ZC, Tam WS, Lung MK, Wong WY, Chau CW. On nurses moving from public to private hospitals in Hong Kong. J Clin Nurs. 2013 May;22(9-10):1382-90. doi: 10.1111/jocn.12253. PMID: 23574295.
۲. دکتر احمد نجاتیان؛ رییس کل نظام پرستاری کشور؛ برنامه تلویزیونی کشیک سلامت؛۱۷ بهمن ۱۴۰۳.
۳. Pires BSM, Oliveira LZF, Siqueira CL, Feldman LB, Oliveira RA, Gasparino RC. Nurse work environment: comparison between private and public hospitals. Einstein (Sao Paulo). 2018 Nov 8;16(4):eAO4322. doi: 10.31744/einstein_journal/2018AO4322. PMID: 30427485; PMCID: PMC6223946.
۴. Kermanian, M., Mohajernia, M. R., Moghaddam, A., Abniki, S. Presenting and Explaining the Model of Turnover During the Covid 19 Pandemic (Case Study: Public Hospitals in Tehran). Public Administration Perspective, 2023; 14(2): 67-92. doi: 10.48308/jpap.2023.103566
۵. دارمی, زینب, نوری, ابوالقاسم, مولوی, حسین. رابطه بین حمایت سازمانی ادراک شده و فرهنگ مشارکتی با تعهد سازمانی در میان پرستاران بیمارستان‌های خصوصی و دولتی شهر اصفهان. مدیریت اطلاعات سلامت, ۱۳۹۱; ۹(۶): ۹۰۸-۹۱۸.
۶. Heidari A, Shah Bahrami M, Koochak F, Khatirnamani Z. Desire for emigration and its relationship with social capital among nurses working in teaching hospitals in Golestan, Iran. Payesh 2023; 22 (3) :301-312URL: http://payeshjournal.ir/article-1-1990-en.html
