حوزه سلامت در یک سیر تاریخی، از حاشیه دنیای سیاست‌گذاری، به متن آن رسیده است. می‌دانیم که هر تغییری حاصل یک تفکر انتقادی به وضع موجود و یا تکمیل‌­کننده آن است و این تغییر، محصول افزایش اهمیت سلامت در بدنه حاکمیت و نخبگان تصمیم‌­گیر و تصمیم‌­ساز بوده است. دلایل و شواهد بسیاری گویای این امر هستند که در ادامه از چهار منظر به این موضوع پرداخته خواهد شد. ۱- میزان سهم نظام سلامت از تولید ناخالص داخلی، ۲- سیر تاریخی ساختار متولیان امر سلامت و قوانین مصوّب، ۳- سلامت در عرصه سیاست، ۴- اثرات فرابخشی سلامت.

۱) سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی

سهم هزینه اختصاص‌یافته از تولید ناخالص داخلی به حوزه سلامت و بودجه دولت در این عرصه در حال افزایش است. این افزایش هزینه دفعتاً و یک‌باره رخ نداده، بلکه به مرور زمان و در پی تغییر رویکرد حکمرانی نسبت به حوزه سلامت اتفاق افتاده است. به گونه‌ای که شاخص سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی در سال ۱۳۸۰ حدود ۴.۸ درصد بوده و در سال ۱۳۹۷ به حدود ۸.۷ درصد رسیده است. و این در حالی است که روند این شاخص نشان می‌دهد که در سال‌های بعد از ۱۳۹۷ نیز با سیر صعودی مواجه خواهیم بود. همچنین ۹.۶ درصد از اعتبارات بودجه عمومی دولت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اختصاص یافته است. این افزایش نه‌تنها در کشور بلکه تقریباً در تمام کشورهای دنیا اتفاق افتاده است. لازم به ذکر است که این سیر صعودی هزینه‌های نظام سلامت در شرایط عادی رخ داده است و اگر اتفاقات غیرمترقبه‌ای مثل پاندمی کرونا را هم بخواهیم در نظر بگیریم، قطعاً شاهد جهش هزینه‌های حوزه سلامت خواهیم بود.

۲) سیر تاریخی ساختار متولیان امر سلامت و قوانین مصوب

اواسط قرن بیستم تغییر رویکردی در سیاست‌گذاری کشور‌های غربی رخ داد که منجر به تشکیل دولت‌های رفاه شد. دولت رفاه بیانگر توجه و اهمیت سیاست‌های دولت به سطح رفاه افراد جامعه است.‌ پس از حرکت دولت‌ها به سمت دولت رفاه، کشور ایران هم با یک فاصله زمانی از تحولات جهانی پیروی کرد.

یکی از ارکان اساسی در تحقق اهداف دولت رفاه، بحث سلامت آحاد جامعه است. همین اهمیت باعث شده تا برنامه‌های تأمین خدمات درمانی، سهم بسزایی در سیاست‌گذاری‌های دولت و همچنین قانون‌گذاری مجلس داشته باشد. اما باید بدانیم که اهمیت قانون‌گذاری در حوزه سلامت، تنها به پس از سیاست‌های رفاهی معطوف نبوده و این حوزه، قبل از اتخاذ این دست سیاست‌ها، مورد توجه قانون‌گذاران کشور بوده است به طوری که اولین قانون در حوزه سلامت، در سال ۱۲۹۰ به تصویب مجلس رسید. این قانون که به قانون طبابت معروف است، گام بزرگی در راستای قانونی کردن این حوزه بشمار می‌آید و حکایت از توجه حاکمیت به حوزه سلامت دارد. محل بحث در رابطه با خوب یا بد بودن این قانون نیست، بلکه ناظر به آن است که بدانیم چه سیری در ساختارها و قوانین حوزه سلامت طی شده که علّت و معلول اهمیت روز افزون حاکمیت و قانون‌گذاری در این حوزه است.

تا سال ۱۳۲۰ شمسی اداره امور بهداشت و درمان کشور توسط اداره‌ای به نام اداره صحیّه یا همان بهداری که وابسته و زیرمجموعه وزارتخانه داخله یا همان وزارت کشور نام داشت، انجام می‌شد. تا اینکه در این سال به موجب ماده ۳ قانون اصلاح بودجه که به تصویب مجلس شورای ملی رسید، اداره کل بهداری به یک وزارت خانه مستقل به نام وزارت بهداری تبدیل شد. این موضوع تغییر کوچکی به حساب نمی‌آمد و تبعات مالی و ساختاری فراوانی را به همراه داشت. در ادامه به مختصری از مهم‌ترین تغییرات نظام سلامت از بُعد قانون و ساختار‌های گذشته و بعضاً حال حاضر، اشاره خواهد شد.

قانون خدمات درمانی مستخدمین دولت در سال ۱۳۵۱ تصویب شد که نشانه اهمیت حوزه سلامت و تأمین خدمات درمانی در عرصه حکمرانی بود. به موجب ماده ۲ همین قانون، سازمان تأمین خدمات درمانی تشکیل شد و در سال بعد یعنی سال ۱۳۵۲ اساس‌نامه این سازمان به تصویب مجلس شورای ملی رسید. اما این تغییر رویکرد، تنها به قانون خدمات درمانی متوقف نشد و در واقع، این قانون آغاز یک مسیر جدید در حکمرانی ناظر به رفاه بود. در همین راستا وزارت رفاه اجتماعی در سال ۱۳۵۳ تشکیل شد که وظیفه تأمین بیمه درمان همگانی را بر عهده داشت و سازمان تأمین خدمات درمانی هم به این وزارت خانه منتقل شد. نهایتاً در سال ۱۳۵۴ سازمان تأمین اجتماعی تشکیل شد.

در سال ۱۳۶۴ به منظور استفاده مطلوب و هماهنگ از امکانات پزشکی کشور در جهت تأمین و تعمیم بهداشت و درمان و بهزیستی و آموزش و پژوهش، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تشکیل شد و به موجب این قانون کلیه اختیارات وزیر بهداری و بهزیستی و آن قسمت از وظایف و اختیارات وزیر فرهنگ و آموزش عالی که در ارتباط با امور بهداشت، درمان، آموزش و پژوهش پزشکی بود به وزیر این وزارتخانه محول شد.

۳) سلامت در عرصه سیاست

علاوه بر قوانین، ساختار‌ها و منابع مالی موجود در نظام سلامت، اهمیت این حوزه در عرصه سیاست نیز رو به افزایش است. چراکه در برهه­‌های انتخاباتی سال‌های اخیر کشور نیز نقش پررنگ حوزه سلامت نمایان شده است. به عنوان مثال دولت یازدهم و دوازدهم در اعلام برنامه‌های دولت مانور ویژه‌ای در حوزه سلامت به واسطه طرح تحول سلامت داد. رد پای سلامت در مباحث داغ سال‌های اخیر یعنی مذاکرات هم قابل ردیابی است. اگر دقیق‌تر به شعارهای توجیه‌­کننده مذاکرات با کشورهای ۱+۵ نگریسته شود مسائل مربوط به کمبود و گرانی دارو برای بیماری‌های خاص هم به چشم می‌خورد که قابل‌توجه است.

۴) اثرات فرا بخشی سلامت

سلامت از نظاماتی است که تأثیر خود را به راحتی در سایر نظامات اقتصادی، سیاسی، فرهنگی و اجتماعی سرریز می‌کند. در شرایط عادی بیماری‌های شایعی همچون قلبی-عروقی، سرطان‌ها، دیابت و… با هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم بر درآمد و بهره‌وری فرد و جامعه اثر می‌گذاشتند. علاوه بر اثرات گذشته و ملایم با ظهور پدیده‌هایی همچون پاندمی کرونا، دنیا شاهد تأثیرات سریع، عمیق و گسترده بر سایر حوزه‌ها بود. به این تفصیل که در مدیریت پاندمی مکاتب سیاسی مختلف، تدابیر مختلفی را در پیش گرفتند که تعدادی مقهور و تعدادی موفق شدند و در نهایت کشورهای موفق، کارایی خود را در عمل به منصه ظهور گذاشتند و چه فرصتی بهتر از این برای نمایش قدرت مدیریت جامعه است. از طرف دیگر اقتصاد تمام دنیا از این پدیده اثر پذیرفت و البته به دلیل تأثیرات متفاوت می‌تواند ساختار قدرت را تغییر دهد. در حوزه فرهنگی و اجتماعی هم ضریب نفوذ اینترنت و گوشی موبایل به شدت افزایش یافت و بسیاری از عادات گذشته کنار رفت. این‌ها نمونه‌هایی از اثرات شگرف و سریعی بود که از خاستگاه نظام سلامت برآمده و به دلیل میزان اهمیت و همبستگی ذاتی این حوزه به سایر حوزه‌ها، در نظام سلامت خلاصه نشده است.

بنابراین باید بپذیریم که حوزه سلامت در ابعاد مختلف، جایگاه ویژه‌ای دارد و به یکی از مهم‌ترین عرصه‌های حکمرانی و تصمیم­‌گیری کشور تبدیل شده است که در این متن از چهار منظر به موضوع پرداخته شد. بنابراین با توجه به گسترش ابعاد نظام سلامت در دهه‌های اخیر، این حوزه از جهات مختلف نیازمند به‌روز‌آمدی روش‌های مدیریت و سیاست‌گذاری است و با روش‌های سنتی نمی‌توان به مسائل موجود، پاسخ شایسته داد. همچنین نظام سلامت به نگاه کلان، ملی، فراجناحی و فراصنفی برای حل مشکلات دنیای امروز، نیاز دارد.