قطعا ما با کمبود شدید سرانه پزشک مواجه‌ایم اما کمبود پزشک کاری به امروز و دیروز ندارد. پزشک را نباید کالایی دید که با افزایش عرضه، مشکل حل می‌شود. مسئله، اقتصادی دیدن نظامی اجتماعی است که تنها وجهی از آن اقتصادی است.
افزایش پزشک و تربیت پزشکان مدتی است که در صدر برخی مطالبه‌گری‌ها قرار گرفته است که جا دارد نگاهی دوباره به آن بیاندازیم. در این بررسی سؤالات جدی بر سر راه ما وجود دارد؛ آیا واقعا تعداد پزشک در کشور کم است؟ آیا همین تعداد کم به خوبی در کشور توزیع می‌شوند؟ آیا کمبود پزشک مسئله‌ای نوظهور است؟ و مهمتر از همه اینکه اگر پزشکِ بیشتری تربیت کرده و خوب هم در کشور توزیع کنیم آیا سطح سلامت به خوبی ارتقاء می‌یابد؟ و اصلا چرا این مسئله اینقدر برای ما مهم شده است؟ در این نوشته سعی می‌کنم به این سوالات در حد وسع خود پاسخ گویم.
ابتدا بایستی با توجه به آمارها ببینیم آیا واقعا نظام سلامت ما از کمبود پزشک رنج می‌برد؟ به نظر می‌رسد کسی در اصل این نکته تردیدی نداشته باشد که سرانه پزشک در کشور ما بسیار کم بوده و متاسفانه علی‌رغم اینکه ما تصور می‌کنیم وضعیت خوبی داریم، در سطح کشورهایی مثل هند، پاکستان، افغانستان و عراق قرار می‌گیریم؛ وضعیتی که به خوبی در شکل زیر به چشم می‌آید.
در نسبت توزیع پزشک نیز متأسفانه وضعمان خوب نیست. توزیع نامتوازن پزشک در کشور خبر از بروز بی‌عدالتی‌ای می‌دهد که بایستی مسئولین بدون تعارف با آن مقابله کنند. همانطور که در شکل زیر مشاهده می‌کنید به صورت نامتعادل پزشکان در نوار مرکزی کشور متمرکز شده‌اند و شاهد توزیع متعادلی در کشور نیستیم. به عبارت دیگر همان مقدار پزشک محدود نیز به خوبی در کشور تقسیم نشده‌اند. [۱]
اما سؤال مهمتر آن است که حال اگر این پزشکان تعدادشان زیاد شود و در کشور هم خوب توزیع شوند، مشکل حل خواهد شد؟ وضعیت سلامت مردم بهبود خواهد یافت؟ به نظر می‌رسد خیر! ربط و نسبت سلامتی با پزشک آنقدرها که فکر می‌کنیم زیاد نیست. کل نظام سلامت، ۲۰ درصد از سلامت مردم را به صورت مستقیم عهده‌دار است حال با اثرگذاری کمِ درمان بر سلامت، وزن پزشکان نیز بسیار کم خواهد بود. بنابراین تا بدین‌جا افزایش تعداد تربیت پزشک فرق چندانی برای عموم مردم نخواهد کرد.
جالب آن است که کمبود پزشک، مسئله‌ی ماندگاری است که از هنگامی که طب مدرن در ایران پا گذاشته است، دست از سر نظام سلامت بر نمی‌دارد. در گزارش «راهی به سوی تندرستی» که به سال ۱۳۵۳ هجری شمسی نگارش یافته است چنین آمده که «بیش از ۶۰ درصد مردم روستانشین ما و درصد قابل توجه دیگری که جمعیت‌های فقیر مراکز شهری را تشکیل می‌دهند به حداقل مراقبت‌ها و خدمات تندرستی مورد نیاز دسترسی ندارند، و در مقابل نود درصد پزشکان ما به شهرها به ویژه پایتخت روی آورده‌اند و در مراکز بیمارستانی یا در مطب‌های نسبتا گران‌قیمت شهری به کار مشغولند.» و همچنین اظهار می‌دارد که با وجود کمبود پزشک، کمبود پزشک اصلی‌ترین مسئله ما نیست، زیرا:
– اگر تعداد پزشک با معجزه‌ای هم چندبرابر شود، باز تعداد اندکی از آنها به روستاها می‌روند.
– به تنهایی بدون کمک یا جانشین و پرستار و کادرهای دیگر، کار خاصی از پزشک ساخته نیست.
– اگر همین تعداد پزشکان کم کشور [در آن زمان] با یک نظام عادلانه و منطقی در کشور توزیع شوند، بدون اصلاحات عمقی می‌توان بسیاری از نیازهای مردم را تأمین کرد.
بنابراین نه مسئله‌دانستن و نه مسئله‌ندانستن آن کاری به امروز و دیروز ندارد، ریشه‌ای دیرینه در این سرزمین دارد. اما آیا کمبود پزشک مسئله اصلی کشور است؟! آیا اگر به دست بازار بسپاریم و همین‌طور بدون ضابطه پزشک تربیت کنیم تا دست نامرئی بازار خود حکم براند، کار درست می‌شود؟ به نظر می‌رسد باز هم خیر! پزشک را نباید یک کالایی دید که با افزایش عرضه، مشکل حل می‌شود. مسئله، اقتصادی دیدن نظامی اجتماعی است که تنها وجهی از آن اقتصادی است.
باید رویکرد را عوض کرد. افزایش پزشک شاید بتواند تعرفه‌ها را رقابتی و سرریز آنها را به مناطق محروم مقداری ممکن کند اما قطعا هزینه‌های نظام سلامت را افزایش خواهد داد. افزوده شدن هر پزشک یعنی افزوده شدن مصرف انواع اقلام تجهیزی و مصرفی بدون اینکه اثربخشی نهایی خوبی داشته باشد. مشکل، رهاشدگی بهداشت است، مشکل، تزریق بی‌رویه منابع در درمان است، مشکل، عدم توجه به پیشگیری و تشخیص پیش از موعد است. مشکل، این‌هاست، اگر این‌ها درست شود بقیه هم درست می‌شود. باید به عزیزانی که دغدغه سلامتی مردم را دارند و می‌خواهند به داد مردم مظلومی برسند که گیر برخی پزشکان سودجو افتاده‌اند، عرض کرد که این راه جز افزایش هزینه‌های نظام سلامت عایدی جدی برای مردم نخواهد داشت. باید وزارت بهداشت را مجبور کرد که به بهداشت بازگردد.
در واقع این پاسخ در دل اولویت درمان بر بهداشت نهفته است و با تجارب واقعی و علمی جور در نمی‌آید. به نسخه‌ای که طب سنتی برای سلامت می‌پیچد نگاه کنید. طب سنتی حفظ صحت را بر همه چیز اولویت داده و مأموریت طب را اول حفظ صحت و بعد عودت صحت زائله (علاج و درمان) می‌داند. با این نگاه است که پزشک در جای خود می‌نشیند، و تقاضای مفرط برای درمان کاهش می‌یابد. وقتی این اتفاق افتاد تعرفه‌ها هم اصلاح می‌شود. به عبارت دیگر شاید در نظام سلامت، سیاست جانب تقاضا بسی مناسب‌تر باشد تا سیاست جانب عرضه! تجارب ما در اوائل انقلاب با توسعه شبکه بهداشت و درمان نیز همین را نشان می‌دهد؛ تجربه‌ای که با سکان‌‌داری امثال دکتر فاضل بر مسند ریاست به کلی فراموش گشت. آنها که بهداشت را به درمان فروختند و چاقو‌ها را به جان مردم انداختند (البته منظور دفاع از سیاست کلیِ اولویت بهداشت بر درمان است نه تمامی اقداماتی که در دوران توسعه شبکه صورت گرفته است).
بنابراین به نظر می‌رسد تربیت پزشکِ بیشتر، نسخه‌ی درستی باشد اما باید دید از چه نگاه غالبی برخاسته و در چه فضائی طرح می‌شود و چه تبعاتی به دنبال دارد. تربیت پزشک بیشتر در همان فضائی مطرح می‌شود که مخالفان آن قرار دارند. بایستی علاجی بهتر برای این درد آورد نه دامن زدن بیشتر به آن. شاید مخالفان هم اگر دقیق‌تر فکر بکنند، تربیت پزشکِ بیشتر نه تنها برخلاف منفعت آنها نباشد بلکه منافع زیادی هم برایشان به همراه داشته باشد!
——————————
[۱] هر دوی نمودارها به نقل از: وضعیت موجود نظام سلامت جمهوری اسلامی ایران: توزیع تحت بیمارستانی و پزشک در کشور. گروه سیاست پژوهی اجتماعی پژوهشکده سیاست‌پژوهی و مطالعات راهبردی حکمت-کارگروه سلامت. ۱۳۹۵ .
انتشار یادداشت در روزنامه فرهیختگان شماره ۲۸۰۲
