با توجه به اولویت تدوین برنامه هفتم توسعه کشور در دستور کار دولت سیزدهم، در نشست دهم طب‌تاک به مسئله‌شناسی و تبیین موانع اجرای برنامههای توسعه و دلالت‌های آن در برنامه هفتم توسعه با حضور دکتر سعید گودرزی، دکتر حمید بهلولی، دکتر حمید پوراصغری و دکتر مهدی مختاری پیام پرداخته شد.
با توجه به اولویت تدوین برنامه هفتم توسعه کشور در دستور کار دولت سیزدهم، در نشست دهم طب‌تاک به مسئله‌شناسی و تبیین موانع اجرای برنامههای توسعه و دلالت‌های آن در برنامه هفتم توسعه با حضور دکتر سعید گودرزی، دکتر حمید بهلولی، دکتر حمید پوراصغری و دکتر مهدی مختاری پیام پرداخته شد. گزارش حاضر صرفا مشتمل بر محورهای کلیدی و خلاصه‌ای از مباحث نشست می‌باشد. جهت دسترسی به محتوای کامل می‌توانید خروجی‌های چندرسانه‌ای نشست را در کانال آپارات طب‌تاک مشاهده نمایید. برای مطالعه متن کامل گزارش به این نشانی مراجعه کنید.
برنامههای توسعه چگونه باید تدوین شود؟ مسائل تدوین برنامههای قبلی از حیث روش‌شناسی چیست؟
دکتر پوراصغری
ما سابقه طولانی در برنامه‌ریزی داریم، برنامههای اول و دوم قبل از انقلاب پروژه‌محور بود و به همین دلیل هم قانون برنامه و بودجه بیشتر به سمت برنامههای عمرانی و زیرساختی رفته است تا به سمت برنامههای اجتماعی. در قانون برنامه و بودجه تعریفی داریم که برنامههای عمرانی برنامه‌هایی هستند پنج‌ساله که به‌صورت جامع برای بخش دولتی و عمومی و خصوصی در مسائل اقتصادی و اجتماعی تدوین میشود. عملاً بعد از برنامه سوم توسعه، برنامههای بخشی هم به برنامههای توسعه اضافه‌شده است.
قسمتی از آسیبی که در برنامههای توسعه داشتیم این بود که همه بخش‌های توسعه می‌خواستند جایگاهی در برنامه داشته باشند، و در عین حال باید با سیاست‌های کلان مرتبط و سازگار بودند. همین عدم ارتباط کافی باعث شد که در عمل برنامههای توسعه نتوانستند همه احکام خود را به منصه اجرا برسانند، چون برنامه‌ها در ظرف زمانی و مالی به‌درستی تدوین‌نشده‌اند. بازه‌های زمانی برنامههای توسعه، با سیاست‌های کلی و چشم‌انداز بیست‌ساله همخوانی ندارند؛ و در خیلی از اوقات ظرف زمانی تحقق سیاست‌ها و چشم‌انداز خیلی بیشتر از پنج سال است. از طرف برنامههای توسعه ساختارسازی کردند و علی‌رغم ماهیت موقت آنها، ساختارها از بین نرفته و پایدار مانده‌اند. به بیان دیگر، برای احکام موقت، نهادها و ساختارهای دائمی ایجاد شده‌است.
برنامه یک بخش سیاستی (کلان موضوع) دارد و یک بخش فنی (سازگاری و انطباق مفاد برنامه با امکانات فیزیکی و مالی). ما برنامه‌ها را بدون لحاظ کردن منابع مالی آنها در سند گنجانده‌ایم؛ و این عدم انطباق، خود را در مرحله اجرا نشان داده و مشکلاتی را ایجاد کرده است. بازه زمانی‌ای که برنامه هست نمی‌تواند ایستا باشد. این ایستایی برنامههای سابق کاملاً غلط است و باید به‌صورت منعطف در طول زمان صورت بگیرد.
نکته حائز اهمیت دیگر آنکه سیاست‌های کلی هر بخش را مجمع تشخیص مصلحت نظام تدوین می‌کند و این سیاست‌ها باید منشأگرفته از عملکرد برنامههای توسعه و بازخوردهای آن باشد که چندان به این موضوع توجه نمی‌شود. اگر بتوان این نزدیکی را ایجاد کرد، بسیار مؤثر خواهد بود.
دکتر بهلولی
روش تدوین برنامه در شش دوره بعد از انقلاب متفاوت از برنامههای قبل از انقلاب بوده است. روش کشور ما در تدوین برنامه مبتنی بر روش بودجه‌ریزی و سیاست‌گذاری تدریجی است. به عبارت دقیق‌تر برنامه‌ها بخشی از سیاست‌ها (خط‌مشی‌ها) هستند؛ در دنیا سیاست‌ها «طراحی» میشود و در کشور ما نوشته میشود؛ این‌ها در اجرا خودش را نشان می‌دهد. ما چهار سطح سیاست داریم که موفقیت در اجرا مستلزم فهم این چهار سطح است. اول سطح ابر روندها است مانند روند تغییرات اقلیمی، روند تغییرات فناوری، روند سرمایه‌گذاری در جهان و… که در ۵۰ سال آتی باید دیده شود. ما هنوز در کشور جایی نداریم که بتواند مطالعات عمیق در سطح ابر روندها را انجام دهند. سطح دوم، سطح کلان یا Meta-policy است. در این سطح ما حکمرانی خودمان را در شاخص‌هایی مانند عدالت، بهره‌وری، ثبات سیاسی، کیفیت نظارت و… باید با سطح حکمرانی جهانی مقایسه کنیم. سطح بعدی، سطح میانه یا Meso-policy است که سند ۱۴۰۴ در این سطح مطرح میشود. ما در همه این‌ها می‌خواهیم اول منطقه شویم. این‌ها غلط است چون اطلاع دقیق از مواضع کشورهای همسایه نداریم. نهایتاً سطح چهارم یا سطح خرد به معنای اطلاع از وضعیت و ظرفیت واقعی اجرایی در کشور است.
دکتر مختاری پیام
کتاب‌هایی بر پایه مصاحبه با روسای سازمان برنامه و بودجه نوشته شده است: یکی قبل از انقلاب یعنی بازه زمانی ۱۳۳۷ تا ۱۳۵۰؛ و یکی نیز بعد از انقلاب. نکته قابل‌توجه در این کتاب‌ها آن است که اگر صحبت‌های اولین رئیس سازمان برنامه بودجه را بخوانید علی‌رغم تغییرات ساختاری و حکومتی در کشور، مسائل نظام برنامه‌ریزی آن برهه در مورد شرایط فعلی هم صدق می‌کند؛ یعنی حتی چالش‌ها با تغییر نظام حکمرانی تغییر نکرده است.
مسائل و موانع اجرا و علل عدم تحقق کافی برنامههای توسعه کشور چیست؟
دکتر بهلولی
برخی از مسائل و موانع اجرا در محیط طراحی و برخی در محیط اجرا است؛ وقتی این مسائل حل نشود نمی‌توان سراغ اجرا رفت، چون عمده مشکلات در فضای طراحی است. بعد از انقلاب هر شش دوره برنامه توسعه مشکلات عدیده‌ای داشته‌اند. متخصصین گفته‌اند مجموع تحقق اهداف برنامه‌ها ۳۰٪ بوده است. از جمله موانع اجرای برنامه‌ها می‌توان به ساختار سیاست‌گذاری و برنامه‌ریزی، عدم تفکیک سطوح سیاست‌گذاری و مشخص نبودن جایگاه سازمان برنامه‌وبودجه دانست. مثلاً سازمان و بودجه باید در رأس حکومت قرار داشته باشد، نه در رأس قوه مجریه.
ما برنامه پنج‌ساله داریم اما دولت‌های ما چهارساله است؛ یعنی برخی از برنامه‌ها بین دو دولت بوده که معمولاً دولت‌های جدید هم برنامههای نوشته‌شده در دوره‌های قبل را قبول ندارند. این به معنای شکست برنامه هست؛ در این میان ترکیب مجلس هم عوض میشود. مسئله بعد اینکه اهداف غیرواقعی هستند. عدم تطابق سیاست‌های داخلی و خارجی، کلیشه‌ای بودن برنامه‌ها، عدم امنیت سرمایه‌گذاری داخلی و خارجی، تعدد مراکز قدرت، سیاست‌گذاری ناهماهنگ، عدم تفکیک پست‌های سیاسی و کارشناسی، عدم پایداری مدیریت و عدم التزام مدیریت حرفه‌ای در کشور، تعارض منافع و… هرکدام برنامه را می‌تواند به شکست برساند.
قوانین برنامههای توسعه چگونه باید به عرصه اجرا ترجمه شوند و چه مشکلاتی در این زمینه وجود دارد؟
دکتر گودرزی
این مبحث بر مطالعات امکان‌سنجی (feasibility study) تأکید دارد. به طور کلی نظام برنامه‌ریزی اجزایی دارد: اول خط‌مشی‌ها هست، بعد استراتژی برای هم‌راستا کردن دستگاه‌های مجری، و در سطح بعدی برنامه و آیین‌نامه و… قرار دارد. یک سیستم وقتی می‌تواند خوب عمل کند که اجزایش درست و کامل باشد؛ نظام برنامه‌ریزی هم مستلزم این ویژگی است.
ما معتقدیم برنامه ششم تفاوت‌هایی با برنامههای دیگر داشت. اول اینکه همزمان با تدوین سیاست‌های کلی سلامت شد. سیاست‌های کلی برنامه ناظر بر تمامی دستگاه‌ها است؛ اما سیاست‌های کلی سلامت فقط ناظر بر سیستم سلامت است. یک سیاست را نمی‌توان مستقیم اجرا کرد بلکه نیازمند برنامه است. مدل برنامه‌ریزی برای این کار هم مدل برنامه‌ریزی راهبردی (استراتژیک) است. دوم اینکه نظام برنامه‌ریزی عملیاتی در وزارت بهداشت برای اجرای برنامه ششم طراحی شد. یک سند باید افق داشته باشد. باید دبیرخانه پایدار داشته باشد و مرتب پایش و برنامه‌ریزی نماید؛ یکی از نقاط ضعف عملیاتی نشدن برنامه تزلزل ساختار برنامه‌ریزی نظام سلامت کشور بوده است. از سویی دیگر، برنامه‌ها قبل از ورود به برنامه توسعه باید حجم عملیات مشخص داشته باشند. از برنامه سوم تا برنامه ششم، پنج راهبرد نظام ارجاع، پزشک خانواده، خرید راهبری، سطحبندی خدمات و پرونده الکترونیک سلامت دائماً تکرار شده اما اجرایی نشده‌اند؛ چون حجم عملیات را به‌درستی مشخص و برآورد نکرده‌اند. متأسفانه خود این راهبردها هم متولی واحد ندارد و منجر به عدم یکپارچگی دستگاه‌های مختلف شده است.
نگاه ما در حوزه سلامت این است که برنامه توسعه یک برنامه راهبردی برای وزارت‌خانه است و نیازمند بودجه، هماهنگی بالادستی و قانون دارد. ما روشی که در برنامههای قبلی «بالا به پایین» بوده را عوض کردیم و روشی که برای این دوره انتخاب کردیم هم از بالا به پایین و هم از پایین به بالا است. الآن کارگروه‌هایی در حوزه‌های تخصصی مختلف تشکیل شده که بر اساس مدل برنامه‌ریزی راهبردی و بر اساس برنامههای بالادستی و تحلیل روندها و راهبردها را برای پنج سال آتی و برنامههای ذیل آن با حجم عملیات و زمان برآورد‌شده و پیش‌نیازهای قانونی احکامی را استخراج می‌کنند. طبیعتاً فرایند تدوین در این نقطه خاتمه نمی‌یابد و نیازمند تلفیق احکام است.
دکتر مختاری پیام
معمولاً قانون یا پیش‌نویسی که به مجلس می‌آید با خروجی نهایی خیلی فرق دارد هم به لحاظ محتوا و هم به لحاظ چارچوب. معمولاً یک طرح یا سیاست ارائه‌شده یک پیکره و روحی دارد که بر آن حاکم است و اگر تغییرات مجلس از حدی بیشتر باشد، دیگر عملاً آن روح سیاست از بین می‌رود. نقش دیگری که مجلس شورای اسلامی می‌تواند ایفا کند آن است که باید رد و تداوم برنامههای توسعه در قوانین بودجه سالانه مشاهده شود؛ باید برنامه‌ها به بودجه وصل شوند اما هیچ‌وقت اتفاق نیفتاده است. مثال بارز آن اینکه برنامه توسعه نوشته میشود اما حجم زیادی از منابع صرف طرح تحول سلامت میشود که به طور مستقیم در برنامه‌ها نیامده است.
ادبیات قانون‌نویسی و برنامه‌نویسی ابهام دارد و به شیوه‌ای برنامه را می‌نویسند که به کسی برنخورد و ایجاد تکلیف نکند. این مسئله ناشی از آن است که یک دکترین یا مدل مطلوب نظام سلامت برای کشور نداریم که نظام سلامت ما علی‌رغم همه ناکارآمدی‌ها، به سمت نقطه‌ای حرکت کند و روی این تفاهمی وجود داشته باشد. آنچه در عرصه عمل اتفاق می‌افتد، رفتن به سمت مدل آمریکایی هست و این برای کشور ما امکان‌پذیر نیست. بنابراین تلاش‌های انجام‌شده هم‌افزا و در یک مسیر مشخص نبوده و بعضاً متعارض با یکدیگر بوده است.
دکتر پوراصغری
طراحی برنامه بسیار تأثیرگذار در کیفیت اجرا هست. این طراحی الزاماتی دارد از جمله اینکه باید به موضوعات از نگاه آینده‌پژوهی و سناریوهای مختلف پرداخته شود و محورهایی باید به‌عنوان هسته‌های خط‌دهنده برنامه لحاظ شوند. در قبل و بعد از انقلاب، بسیاری از مداخلات ما در قالب برنامه نبوده است. خصوصی‌سازی، اصلاحات ارضی، ساماندهی اقتصادی، طرح تحول سلامت و… هیچ‌کدام داخل برنامه نبوده است. به صورت ناگهانی مطرح شده و خودش را به سیستم اجرایی تحمیل کرده است.
نکته مهم در اجرا تعارض منافع مجریان هست و باعث انحراف اجرا از طراحی‌های از پیش‌تعیین‌شده میشود. تجربه دنیا در تلاطم‌های محیطی و عدم اطمینان‌های مختلف نشان داده که برنامه‌ریزی جامع موفق نبوده و نخواهد بود؛ بلکه باید هسته‌های خط‌دهنده را شناسایی و بر اساس آنها سناریو و برنامه بنویسیم؛ چون از بعد از انقلاب تکانه‌های مختلفی داشته‌ایم که برنامه را تغییر داده است. اگر دنبال خروجی مشخص هستیم، باید طراحی فرایند تدوین برنامه را عوض کنیم. نباید تمامی برنامه‌ها را در بودجه محدود شریک کنیم و برنامههای فعلی خیلی حالت بودجه‌ای به خودش گرفته است. از سویی دیگر، ادراک ما از مفهوم توسعه و ادراک ما از لزوم داشتن برنامه توسعه ایراد دارد و بسیاری از مجریان الزامی به داشتن برنامه توسعه نمی‌بینند.
مهم‌ترین موانع ساختاری و سیستمی در مقابل پیشرفت اجرای برنامههای توسعه کشور چیست؟
دکتر بهلولی
همه تأکید کردند که برای اجرا نیازمند طراحی درست هستیم اما از لحاظ ساختاری چه باید کرد که برنامه هفتم توسعه متفاوت باشد؟ به درستی اشاره شد که برنامه‌ها از بودجه باید تفکیک شود. ما وقتی ساختار وزارت بهداشت را طراحی کردیم گام بعدی، تطبیق ساختار با نظام بودجه‌ریزی بود که محقق نشد. به علاوه یکی از نقاط ضعف در اجرا، ضعف ارزشیابی است. الآن ارزشیابی جزئی از تمامی مراحل چرخه سیاست هست. امروزه که مطرح میشود که برنامه‌ها ارزشیابی شده و طبق گزارش دیوان محاسبات ۳۰٪ اجرایی شده است، روش‌شناسی این ارزشیابی روشن نیست و چندان روایی ندارد. ثانیا این ارزشیابی پسینی هست و نه پیشینی.
در جهان امروز سرعت و حجم داده‌های تولیدشده بسیار فزاینده هست. در این فضا لازم است که ارزشیابی بر اساس شاخص‌های مرتبطی با عنوان حکمرانی متریک صورت گیرد اما این شاخص‌ها الآن ارتباطی با منابع کشور ندارند. قدم اول این بود که ۱۰۱ شاخص اساسی ملی در حوزه سلامت احصا شد. به عنوان مثال وزارت بهداشت با سازمان برنامه و بودجه تفاهمی امضا می‌کند که در صورت تخصیص حجم مشخصی از منابع مالی، میزان مرگ اطفال را در طول پنج سال، ۲۰ درصد کاهش دهد. البته الآن تخصیص بودجه اصلاً بر این مبنا نیست. در این حالت وزارت بهداشت نسبت به بودجه مسئولیت دارد و باید پاسخگو باشید و به بیان دیگر سه مولفه مسئولیت، قدرت و پاسخگویی در کنار یکدیگر قرار می‌گیرد.
اگر متن برنامه‌ها را ببینید، گاهی بیان شده که آیین‌نامه مربوطه ظرف ۶ ماه دیگر توسط سازمانی دیگر نوشته شود؛ این یعنی شکست برنامه و عدم تصمیم‌گیری. در این آیین‌نامه‌ها، اقتضائات برنامه هیچ‌وقت در نظر گرفته نمی‌شود و گاهی اصلا هم آیین‌نامه‌ای تدوین نمی‌شود. در جمع‌بندی پیشنهاد‌ّها می‌توان گفت که نظام برنامه‌ریزی کشور باید به سمت حکمرانی متریک برود و دوم در تدوین برنامه‌ها، باید آیین‌نامه‌های اجرای از قبل و همزمان با تصویب برنامه نوشته شود. تجربه نشان داده که گروه‌های فشار در نقاطی اعمال نفوذ می‌کنند از جمله در حوزه اجرا، ارزشیابی و سیر تدوین آیین‌نامه‌های اجرایی.
دکتر گودرزی
علمای برنامه‌ریزی مطرح می‌کنند که همواره باید تعادلی بین برنامههای از پیش‌بینی‌شده و برنامه‌ها و اقدامات اقتضائی و بدون طراحی قبلی وجود داشته باشد. این برنامههای اقتضائی و تاکتیکال نباید بیشتر از ۱۰٪ باشد، درحالی‌که در دوره‌های قبل، این نسبت خیلی بیشتر بوده و برنامههای راهبردی ما را زمین زده است. از سویی دیگر برنامههای دولتی باید منطبق با سیاست‌های بالادستی باشند. همچنین نظام برنامه‌ریزی باید یکپارچه باشد به این معنا که برنامه سالانه، برنامه بودجه و… همه باید در جایگاه متناسب باشند و متولی معینی داشته باشد.
ارتباط برنامه هفتم توسعه و سند تحول دولت سیزدهم خصوصا در بخش سلامت چیست؟
دکتر مختاری پیام
برنامههای توسعه یک سند قانونی هستند و نمی‌توان آنها را کنار گذاشت بلکه باید با اصلاح فرایند آنها سعی در رفع ناکارآمدی‌ها داشت. اولین واکنش نظام سلامت به سند تحول این بود که بیانیه دادند و با برخی مفاد این سند مخالفت کردند. هرچقدر هم که برنامه و سندی قوی نوشته شود، اگر مجریان با آن مخالفت کنند به مرحله اجرا نمی‌رسد.
دکتر گودرزی
در خصوص سند تحول اولا بسیاری از محورهای آن در دستور کار جاری وزارت بهداشت و معاونت‌ها قرار داشته و دارد. از سوی دیگر اگرچه بخش‌های زیادی از این سند خصوصا در بخش سلامت مستند به قوانین بوده؛ اما برخی مفاد مغایر قوانین بالادستی است، مانند راهبرد سطحبندی در اخذ مجوز یا انتقال وظیفه آموزش پزشکی که البته بازخورد داده شده و قرار است اصلاح شود.
دکتر پوراصغری
در آموزه‌های ما این هست که در برنامه‌ریزی‌ها همه ذینفعان باید دخالت داشته باشند؛ این را به‌عنوان چالش این سند می‌توان مطرح کرد که از مشارکت ذینفعان سیاست‌گذاری و اجرایی در تدوین این سند به صورت کافی استفاده نشده‌است.
دکتر بهلولی
این سند نقاط مثبت و منفی متعددی دارد. اینکه یک دولت سندی ارائه کرده و در برابر آن پاسخگو باشد، نقطه مثبتی است. اگر در سند مشکل را مشارکت ذینفعان می‌دانید، در مقابل در برنامههای توسعه که مشارکت بسیاری از ذینفعان بوده شاهد شکست بوده‌ایم، بنابراین مشکلات فراتر از این‌ها هستند. یکی از مشکلات سند این هست که فصل‌های مختلف سند به گروه‌های مختلف داده‌شده، اما تلفیقی وجود نداشته و فصل‌ها اختلاف‌هایی با یکدیگر دارند و هم‌گرایی لازم وجود ندارد. در صورت توجه به انسجام داخلی سند و استفاده بیشتر از ظرفیت نخبگان کشور، این مشکلات مرتفع خواهد شد.
نتیجه‌گیری و پیشنهادهای شما در زمینه دلالت‌های اجرایی در تدوین برنامه هفتم توسعه چیست؟
دکتر پوراصغری
تجربه‌ای که در اجرا داریم این هست که محدودیت‌های زمانی، ما را از کارهای اساسی دور کرده و منجر به نگاه سطحی به موضوعات شده است. الآن در آستانه تدوین برنامه هفتم در موضوعات مبنایی برنامه سؤالات مهمی وجود دارد از جمله اینکه برنامه باید دستوری باشد یا ارشادی؛ آیا می‌خواهیم در برنامه قوانینی را برای اجرا مصوب کنیم یا جهت‌‌گیری‌‌هایی کلی را برای اجرا. این موارد در اکثر برنامههای توسعه خلط بوده؛ برخی مفاد دستوری و برخی ارشادی بوده، گاهی حتی برخی از احکام تا سطح عملیات هم جزئی شده است. ضمن اینکه طراحی فرایند تدوین همین مفاد دستوری یا ارشادی نیز حائز اهمیت است. اگر راه گذشته را تکرار کنیم، مجدداً انباشتی از مطالبات قبلی رخ خواهد داد. نقطه آغازین ما برای اصلاح، فکر کردن در مورد نحوه بهینه کردن تدوین برنامه هست.
دکتر بهلولی
موفقیت ما در برنامههای توسعه به عناصر مختلفی بستگی دارد. اگر مردم بعد از برنامههای نظام سلامت، رضایت، رفاه و سلامت داشته باشند، این برنامه‌ها موفق عمل کرده است، وگرنه خیر. نکته دیگر تعیین محور برنامههای توسعه هست که همچون نخ تسبیح فصول مختلف را به هم پیوند می‌زند و مستلزم پشتوانه نظری است. در مورد رویکرد بالا به پایین و پایین به بالا، ما چندین تفسیر از مشارکت مردم در کشور داریم که هرکدام به نوعی بودجه و امکانات جذب کرده‌اند.
دکتر گودرزی
موضوعی امروزه مطرح میشود مبنی بر اینکه برنامه‌ریزی وظیفه همه هست و لزومی به تعیین متولی برای برنامه‌ها نیست. اگرچه در سازمان‌ها به تعبیری همه افراد لازم است نگاه راهبردی داشته باشند و روندهای جهانی تخصص‌های خود را رصد کرده و متناسب با منابع موجود، هدف‌گذاری کنند، اما عدم تعیین متولی، منجر به شکست برنامه‌ها در عمل میشود. امیدواریم با حمایت برنامه‌ریزان و محترم شمردن برنامه در برهه کنونی بتوان برنامه هفتم توسعه را به صورت موثر و مفید طراحی کرد.
✅ جهت دریافت فایل متنی این گزارش کلیک کنید.
از آقای محمدحسن صالح‌نژاد بابت همکاری با هسته سلامت و تنظیم این گزارش سپاسگزاریم.
