ارزشیابی برنامه فعلی شبکه بهداشت و درمان ضروری است تا به سؤالاتی این چنین پاسخ داده شود: الگوی ارائه خدمت فعلی، تا چه حد نیازهای جامعه را پاسخگو است؟ برنامه فعلی شبکه بهداشت از پاسخ به کدام نیازها عاجز است؟
امروزه ارزشیابی درچرخه‌های مرسوم تدوین خط‌مشی یا برنامه‌ریزی‌های رع در گام‌های انتهایی آن به عنوان بخشی جداناپذیر جاخوش کرده است و با یک فلِش پررنگ که غالباً روی آن نوشته شده بازخورد (Feedback) به ابتدای چرخه وصل شده. اگر هم خط‌مشی‌گذار یا استراتژیست این گام را عمداً یا سهواً در طرح پیش‌نویس برنامه‌ی خود نیاورد، او بی‌سواد و طرح شکست خورده پنداشته خواهد شد. در برنامه‌های آموزشی دانشکده‌های مدیریت دولتی یا علوم سیاسی نیز ارزشیابی به عنوان واحد پیش‌فرض! برای دانشجویان گرایش خط‌مشی‌گذاری عمومی در دستور کار قرار داد؛ اما به واقع ارزشیابی کجای دغدغه‌ی مدیران ما در حوزه‌های مختلف است؟
با بررسی ادبیات نظری حوزه ارزشیابی خط‌مشی، با سه ابرروند مواجه می‌شویم که آلکین (۲۰۱۳) در کتاب خود به عنوان شاخه‌های درخت نظریه ارزشیابی معرفی کرده است؛ این سه عبارتند از: ۱. روش‌شناسی ۲. ارزش‌گذاری و ۳. استفاده (از نتایج ارزشیابی). شاخه‌های روش‌شناسی و ارزش‌گذاری در جای خود حتما مورد بحث خواهند بود اما در این نگاشت، شاخه‌ی استفاده (use) از نتایج ارزشیابی مورد تأمل خواهد بود. به زبان ساده دغدغه‌ی رویکرد استفاده در پژوهش‌های ارزشیابی، استفاده از نتایج ارزشیابی در خط‌مشی‌گذاری و تصمیم‌گیری است. گزارش‌های ارزشیابی اغلب در طاقچه می‌نشینند و خاک می‌خورند، تصمیمات بدون بهره‌مندی از اطلاعات حاصله از ارزشیابی اتخاذ می‌شود. انجام ارزشیابی صحیح و استفاده از نتایج آن، از حیاتی‌ترین عوامل پیشرفت اجتماعی است. انجام ارزشیابی صحیح لزوماً تضمین‌کننده بهبود در کیفیت خدمات نیست؛ بلکه توجه مسئولین به نتایج ارزشیابی و انجام اقدامات متناسب با آن از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.
استافل‌بیم، وولی، چلیمسکی، آلکین، پاتون، فِترمن و کنیگ از جمله بزرگان حوزه ارزشیابی هستند که هر کدام به طرفداریِ رویکرد استفاده از نتایج ارزشیابی خط‌مشی، سازوکارها و روش‌های خود را بیان کردند. در ادامه نگارنده تلاش خواهد کرد نتایج مرور ادبیات این حوزه را دسته‌بندی کرده و ذیل هر کدام مثال‌هایی که می‌توان به عنوان نمونه در حوزه سلامت از آنها یاد کرد، ارائه خواهد کرد. به نظر می‌رسد آراء طرفداران این رویکرد در چهار دسته قابل جانمایی هستند که هر کدام استفاده از نتایج ارزشیابی را در گرو چیزی می‌دانند؛ در ادامه به بررسی آنها پرداخته خواهد شد.
۱) استفاده از نتایج ارزشیابی در گرو حل اختلافات مبنایی: به اعتقاد جوزف وولی، برای افزایش احتمال استفاده از نتایج ارزشیابی، همراستایی و توافق هرچه بیشتر در مورد اهداف برنامه، از سطوح عالی تا سطوح میانی و اجرایی لازم و ضروری است. بدیهی است که نتایج ارزشیابی برنامه‌ای که افراد در سطوح مختلف، هدف متفاوتی از آن متصور هستند، در عمل قابل استفاده نخواهد بود. به عنوان مثال در طرح دارویاری، علی‌رغم بیان یک خطی هدف برنامه که انتقال یارانه از ابتدای زنجیره تأمین به انتهای آن بود، افراد در سطوح مختلف درگیر ابهامات زیادی بودند. شرکت‌های داروسازی از اجرای دفعتاً برنامه بدون توجیه قبلی در شوک بودند و سطح دغدغه داروخانه‌ها در حد چگونگی استفاده از سامانه‌ها در طرح جدید بود!
مثال دیگر در این زمینه، موضوع تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری است. صورت‌بندی مسئله در فرایند خط‌مشی‌گذاری، از اهمیت به‌سزایی برخوردار است. یکی از خطاهای رایج در فرایند خط‌مشی‌گذاری، درک ناصحیح یا ناقص مسئله و به تبع آن صورت‌بندی اشتباه مسئله است که بدیهی است خط‌مشی اتخاذ شده راهی به سوی حل مسئله ندارد. به نظر نقطه ضعف قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری همین بود؛ صورت‌بندی مسئله‌ای که منجر به قانون شد اگر اشتباه نبود، دست کم تمام و کمال هم نبود؛ چرا که تقاضای قشر زحمت‌کش پرستار را صرفاً به موضوعات اقتصادی و ناعدالتی درآمدی تقلیل داد. حال آنکه احساس تبعیض مابین صنوف مختلف درگیر در ارائه خدمت، ممکن است علاوه‌بر بحث درآمد، ناشی از جنبه‌های مهم دیگری مانند جایگاه اجتماعی، فشار کاری، فرآیند آموزش و غیره باشد. عدم تفاهم قانون‌گذار، سیاست‌گذاران نظام سلامت، مدیران حوزه سلامت و پرستاران در مورد مسئله موجب می‌شود نتایج ارزشیابی این خط‌مشی، نتواند مفید فایده واقع شود و منجر به بهبود و توسعه‌ی خط‌مشی گردد. بنابراین لازم است در مورد مسئله‌ی خط‌مشی وفاق صورت گیرد، هدف برنامه مشخص باشد و همگی از آن مطلع باشند تا ارزشیابی معنادار بوده و بتوان به نتایج آن اتکا نمود و از آن جهت بهبود و توسعه برنامه استفاده نمود.
یکی دیگر از مسائل مبنایی، اختلاف نظر بین مدیران و ارزشیابان در مورد ماهیت خود ارزشیابی است و این اختلاف نظر، موجب کاهش احتمال استفاده از نتایج ارزشیابی خواهد شد؛ لذا پیشنهاد خبرگان این رویکرد در نظر گرفتن فرصتی جهت طراحی برنامه ارزشیابی است که طی آن، دیدگاه ارزشیاب و مدیران ارشد در مورد خود ارزشیابی به هم نزدیک شود. در نظام سلامت ایران اما فارغ از صحت نگاه به ارزشیابی خط‌مشی در نظام سلامت، با توجه به پیشرفت اندک این حوزه دانشی، متخصصان ارزشیابی خط‌مشی، همان متخصصان حوزه بهداشت و درمان هستند و عملاً این تفکیک بین ارزشیاب و مدیران، صورت نمی‌پذیرد که خود این مسئله جای تأمل دارد اما خارج از حوصله متن حاضر است.
۲) استفاده از نتایج ارزشیابی در گرو حضور افراد و آدم‌ها با ویژگی‌های خاص: چلیمسکی معتقد است مسئله‌ی ارزشیابی بایستی سه ویژگی داشته باشد؛ اولاً پاسخ به آن از نظر روش‌شناختی امکان پذیر باشد، ثانیاً جنبه‌ی مهمی از موضوع را مورد ارزشیابی قرار بدهد و ثالثاً فرد یا افرادی وجود داشته باشند که به یافته‌های ارزشیابی نیاز داشته باشند. در این صورت نتایج ارزشیابی به استفاده نزدیک خواهند بود. پتون نیز استفاده از نتایج ارزشیابی را لزوماً وابسته به ساختار سازمان یه عواملی نظیر آن نمی‌داند؛ بلکه وابسته به افراد دلسوزی است که ارزشیابی برای آنها از اهمیت ویژه‌ای برخوردار باشد و یا ارزشیاب این اهمیت را برای آن فرد دلسوز پررنگ نماید.
یک نکته پررنگ در بررسی کارنامه کاری صاحب‌نظران رویکرد استفاده از نتایج ارزشیابی وجود دارد و آن این است که نظام سلامت یا بخشی از آن، معمولاً به عنوان یک نمونه مطالعاتی در معرض آزمایش یافته‌های این افراد قرار گرفته است و با بررسی‌های عمیق‌تر در می‌یابیم که مشتری نتایج ارزشیابی آنها؛ یعنی آن کسانی که از نتایج ارزشیابی استفاده خواهند کرد، دولت‌ها و یا سازمان‌های وابسته دولتی ارائه‌کننده خدمات سلامتی هستند که این نشان از جریان اهمیت ارزشیابی خط‌مشی در نظامات سلامت این کشورها دارد. به عنوان مثال جوزف وولی در سال ۱۹۸۰ رویکرد ارزشیابی استفاده را در وزارت بهداشت، آموزش و رفاه ایالات متحده مورد بررسی قرار داده است، وی همچنین در سال ۱۹۶۶ به سفارش معاونت وزارت بهداشت ایالات متحده برنامه مراقبت از سلامت مادر و کودک را با همین رویکرد ارزشیابی نمود. همچنین چلیمسکی پس از اتمام همکاری با ناتو، در سال ۱۹۹۶ طی یک پژوهش به طراحی ارزشیابی معتبر برای برنامه‌های بهداشتی فدرال پرداخته است. پاتون نیز در نیمه دهه ۷۰ میلادی تجزیه و تحلیلی نسبت به استفاده از پژوهش‌های ارزشیابی حوزه سلامت دولت فدرال ارائه داد و به عنوان آخرین نمونه فترمن در سال ۲۰۰۹ دغدغه‌ی استفاده از نتایج ارزشیابی را در حوزه آموزش پزشکی پیگیری کرد. غرض آنکه خبرگان نظام سلامت باید به اهمیت ارزشیابی خط‌مشی‌های سلامت پی برده تا سپس بتوانند با بهره‌گیری از نتایج آن، بهبود و توسعه ایجاد کنند.
یکی از لوازم اجرای یک برنامه ارزشیابی، دسترسی به منابع اطلاعاتی است. حساب‌های ملی سلامت از مصادیق منابع اطلاعاتی مفید در نظام سلامت ایران محسوب می‌شود که از سال ۸۰ تا سال ۹۸ تولید شده و در دسترس عموم قرار گرفته است و به کمک آن پژوهش‌های بسیاری صورت گرفته است. این سند به خودی خود و با مقایسه اسناد دیگر مانند بودجه امر سلامت، یک ابزار مهم جهت تحلیل و ارزشیابی خط‌مشی‌های نظام سلامت به شمار می‌رود. درک اهمیت تولید یک منبع اطلاعاتی قابل اتکا چه از سمت تولیدکنندگان آن (مرکز ملی آمار) وچه از سمت متقاضیان گزارش، جهت تحلیل در هر حوزه‌ای از جمله ارزشیابی خط‌مشی، توسط تولیدکنندگان حساب‌های ملی سلامت یک ارزش والا محسوب می‌شود. حضور این افراد در بدنه خط‌مشی‌گذاری و حمایت از رویکرد آنها جهت افزایش احتمال استفاده از نتایج ارزشیابی ضروری است.
۳) استفاده از نتایج ارزشیابی در گرو مشارکت در فرآیند ارزشیابی: مشارکت ذی‌نفعان کلیدی یا مشتریان ارزشیابی خط‌مشی، راهکار دیگر برخی اندیشمندان این حوزه جهت استفاده بیشتر از نتایج ارزشیابی است. این افراد هرچه بیشتر درگیر انجام ارزشیابی باشند، احتمال بیشتری وجود دارد که به نتایج آن اعتقاد داشته باشند؛ چراکه یافته‌ها را متعلق به خود می‌دانند و همچنین ارزشیابانه فکر می‌کنند؛ در نتیجه بر اساس داده‌های ارزشیابی تصمیم‌گیری و اقدام رخ می‌دهد. به عقیده فِتِرمن زمانی که افراد درگیر ارزشیابی برنامه می‌شوند از زاویه دید یک ارزشیاب به پیرامون می‌نگرند که همین مسئله موجب می‌شود حس مالکیت به برنامه ارزشیابی پیدا کنند؛ ماحصل این اتفاق، استفاده از یافته‌های ارزشیابی است.
طبق نظر آلکین و چلمیسکی علاوه بر ذی‌نفعان کلیدی و مشتریان ارزشیابی، مشارکت حداکثری کاربران در جمع‌آوری داده، موجب افزایش اعتبار داده‌ها و افزایش احتمال پذیرش کاربران از نتایج ارزشیابی شده و در نتیجه احتمال استفاده از نتایج ارزشیابی را بالا می‌برد. برای بهبود کیفیت ارزشیابی لازم است همه‌ی صداها را در نظر بگیریم و نه فقط بلندترین و دردسترس‌ترین صدا را! کینگ هم معتقد است ارزشیاب خط‌مشی وظیفه دارد جهت ارزشیابی برنامه فرآیند سیستماتیکی را طراحی کند که همه افراد بتوانند در آن مشارکت داشته باشند.
برنامه پزشکی خانواده که سال‌هاست به عنوان اولویت اصلی نظام سلامت به شمار می‌رود و مطالعات بسیاری با عناوین مختلف از جمله آسیب‌شناسی، ارزیابی و غیره به ارزشیابی این برنامه پرداخته‌اند اما به نظر می‌رسد مهم‌ترین وجه مغفول این مطالعات، در وهله‌ی اول درنظر گرفتن رأی و نظر عموم مردم و سپس سایر ذی‌نفعان از جمله پزشکان عمومی و متخصص بوده است که البته این امر در طراحی برنامه نیز مورد غفلت واقع شده که در حال حاضر محل بحث نیست، اما هنگامه ارزشیابی، منابع کتابخانه‌ای، مصاحبه با ذی‌نفعان و خبرگان عموماً مورد توجه قرار می‌گیرند و صدای عموم مردم شنیده نمی‌شود و به همین خاطر رأی و نظر عموم افراد در بهبود و توسعه برنامه‌ی پزشکی خانواده جایگاهی نداشته و نتایج ارزشیابی از کیفیت لازم برخوارد نخواهد بود تا بتواند توسط مشتریان به کاربست گرفته شود.
۴) استفاده از نتایج ارزشیابی در گرو دقت به زمینه ارزشیابی: استافل‌بیم در مدل معروف خود در زمینه ارزشیابی موسوم به CIPP، توجه خاصی به زمینه داشته و پیشنهاد می‌کند نیاز، مسائل، دارایی‌ها و فرصت‌ها و پویایی‌های محیط را سنجیده تا در راستای تعیین هدف برنامه بهبود حاصل کنیم. به علاوه آلکین نیز معتقد است برای مفید بودن اطلاعات حاصله از فرایند ارزشیابی، لازم است درک روشنی از زمینه داشته باشیم. کینگ نیز نقش در نظر گرفتن زمینه در استفاده از نتایج ارزشیابی را کلیدی توصیف می‌کند، به عقیده‌ی او پاسخِ «بستگی دارد»، چندان هم کلیشه‌ای نیست و اصلاً بهترین رویکرد ارزشیابی اصلا وجود ندارد. هنگامی که از زمینه صحبت می‌کنیم سخن از ذی‌نفعان مختلف یک برنامه، زمینه سازمانی، تاریخچه و عقبه برنامه، درک ماهیت جامعه، واقعیت‌های سیاسی و زمینه‌های شخصی ارزشیاب به میان است.
شبکه بهداشت و درمان در دو دهه ابتدایی کار خود، به عنوان الگوی ارائه خدمت مطلوب به دنیا معرفی می‌شد اما با گذر زمان از این وضعیت فاصله گرفته است. یکی از دلایلی که خبرگان حوزه سلامت برای ضعف شبکه بهداشت و درمان متصور هستند، پیچیده‌تر شدن مشکلات سلامتی جامعه و به‌روز نشدن دانش بهورزان است. در راستای حل این مسئله، ارزشیابی برنامه فعلی شبکه بهداشت و درمان ضروری است تا به سؤالاتی این چنین پاسخ داده شود که: الگوی ارائه خدمت فعلی، تا چه حد نیازهای جامعه را پاسخگو است؟ برنامه فعلی شبکه بهداشت از پاسخ به کدام نیازها عاجز است؟ و غیره؛ اما لازمه‌ی انجام این ارزشیابی به‌گونه‌ای که نتایج آن مورد استفاده واقع شود و بتوان برنامه شبکه بهداشت را بهبود و توسعه داد، شناخت نیاز جامعه است، در یک کلام، نیاز سنجی. نیازسنجی مصداق تمام و کمال توجه به زمینه‌ی برنامه است. اگر به زمینه‌ی جوامع -به‌خصوص جوامع روستایی- توجه شود و نیاز واقعی آنها طی یک برنامه نیازسنجی منسجم، کشف گردد، می‌توان به خوبی برنامه شبکه بهداشت و درمان حال حاضر را ارزشیابی نمود و در این صورت است که نتایج ارزشیابی، منجر به بهبود ارائه خدمت ذیل بستر شبکه می‌شوند.
کاربست دانش ارزشیابی در مسائل خط‌مشی‌گذاری حوزه سلامت نکته قابل توجهی است و این موضوع توجه دوجانبه خط‌مشی‌گذاران حوزه سلامت به ارزشیابی خط‌مشی و همچنین اهتمام اندیشمندان ارزشیابی به حل مسائل نظام سلامت را نشان می‌دهد. حال خوب است این توجه دوجانبه را نسبت به نظام سلامت کشور بررسی کنیم؛ آیا هنگام استفاده از واژه‌ی ارزشیابی در طرح‌ها و برنامه‌های وزارت بهداشت، یک ماهیت مشترک به ذهن افراد متبادر می‌شود؟ آیا ارزشیابی از جایگاه مناسب در ذهن ذی‌نفعان نظام سلامت برخوردار است؟ ادراک مدیران و مسئولان نظام سلامت از ارزشیابی در حدود تکمله چرخه تدوین خط‌مشی بوده یا تصمیم‌گیری را نیازمند نتایج ارزشیابی می‌دانند؟ از طرف دیگر آیا متخصصان حوزه ارزشیابی خط‌مشی، هیچگاه نظام سلامت یا بخشی از آن را به عنوان میدان آزمون نظریات خود انتخاب کرده‌اند؟ آیا برنامه‌های ارزشیابی خط‌مشی در نظام سلامت طوری طراحی و تدوین شده‌اند که مشارکت عموم جامعه و سپس کاربران نتایج ارزشیابی را در انجام آن دخیل کنند؟ آیا آنها به زمینه‌ی ابژه‌ی ارزشیابی توجه لازم را دارند و بر اساس ویژگی‌های خاص آن برنامه را ارزشیابی می‌کنند یا همان الگوهای جهان‌شمول سرمشق آنهاست؟
وضعیت امروز نظام سلامت، برنامه‌ریزی‌ها و تصمیمات اخیر حوزه بهداشت و درمان کشور نشان از پاسخ منفی به هر یک از سؤالات فوق است و به نظر می‌رسد به فرض انجام صحیح ارزشیابی برنامه‌های خط‌مشی در نظام سلامت، استفاده از نتایج آنها رؤیایی دور برای بهبود و توسعه خط‌مشی‌های حوزه سلامت به شمار می‌آید.
